Schade-aangifteformulier Algemeen Tussenpersoonnummer : Senso Adviesgroep B.V. : Postbus 426 : 5140 AK Waalwijk Verzekerd bij : Schadenummer maatschappij : Schadenummer adviseur : Soort verzekering : Polisnummer(s) : Verzekeringnemer : Telefoon privé : Telefoon werk : Telefoon mobiel : Rekeningnummer : Is er recht op aftrek B.T.W. : ? Ja ? Nee Is deze schade al gemeld? : ? Ja ? Nee Zo ja, wanneer en aan wie : .............................................................................. .............................................. Bent u elders tegen deze schade verzekerd? : ? Ja ? Nee Verzekerd bedrag E . ............................................. Maatschappij : ................................................. Polisnummer: . .............................................. Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? : ? Ja ? Nee Verzekerd bedrag E ............................................... (B.v. sieraden, postzegels e.d.) Maatschappij : ................................................. Polisnummer: . .............................................. Schadedatum : ........................... uur: ? vm ? nm Schade gemeld op : Plaats/adres van de schade Zijn er sporen van braak? : ? Ja ? Nee Oorzaak van de schade : Omschrijving van de Toedracht : .............................................................................. ............................................... : .............................................................................. ............................................... (Zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen) Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Merk, type, naam (evt volgnr. op polis) Frame- en Bouwjaar Aankoop- Aankoop- Schatting Motornr datum bedrag v/d schade ................................................... ........................ ........................ ........................ E........... E................................ ................................................... ........................ ........................ ........................ E........... E................................ Glas/Kunststof : ........... x .......... cm ? Enkel ? Dubbel E................................ Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja, : ? Ja ? Nee waaruit bestaat de beschadiging? : .............................................................................. ............................................... Werden er noodvoorzieningen aangebracht? : ? Ja ? Nee Zo ja, voor welk bedrag E ............................................ Is het pand bewoond? : ? Ja ? Nee Zo ja, door wie Bent u eigenaar of huurder? : ? Eigenaar ? Huurder .............................................................................. ......... Is de schade herstelbaar? : ? Ja ? Nee Zo ja, voor welk bedrag E ............................................. Wie voert de reparatie uit? Naam, adres en telefoon : .............................................................................. ............................................... Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? : .............................................................................. ............................................... Is de reparatie reeds uitgevoerd? : ? Ja ? Nee Zo ja, voor welk bedrag E ............................................. Nota's en/of schadebegroting bijvoegen (Plezier-)vaartuigen ? Varend onder zeil ? Varend op de motor Was het vaartuig ? Deelnemer aan wedstrijd ? Verhuurd ? Doorlopend bewoond ? Gemeerd Door wie werd de schade veroorzaakt? (Naam, adres en geboortedatum) : .............................................................................. ............................................... : .............................................................................. ............................................... In welke relatie staat deze tot u (Familie, dienstverband o.i.d.)? : .............................................................................. ............................................... Zijn er mede-schuldigen? : ? Ja ? Nee Zo ja, naam, adres en geboortedatum : .............................................................................. ............................................... : .............................................................................. ............................................... Waarmee werd de schade veroorzaakt?: .............................................................................. ............................................... Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt? : .............................................................................. ............................................... Is van de schade aangifte gedaan? : ? Ja ? Nee A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen Datum: ............................................................... (Eventueel van hotel, vervoers- onderneming, camping e.d.) Op welk bureau : .............................................................................. ............................................... Wie waren getuige van het gebeurde? (Volledige namen en adressen) : .............................................................................. ............................................... : .............................................................................. ............................................... Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? : ? Ja ? Nee Zo ja, volledige naam, adres, telefoon : .............................................................................. ............................................... Waarom meent u dat? : .............................................................................. ............................................... Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd : ................................................. Polisnummer: . .............................................. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? : ? Particulier ? Bedrijfsmatig Welke schade werd toegebracht? : ? Persoonlijk letsel ? Materiële schade Wie is de benadeelde (Volledige naam, adres, geboortedatum)? : .............................................................................. ............................................... : .............................................................................. ............................................... Giro-/bankrekeningnummer en telefoon : .............................................................................. ............................................... In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker? : .............................................................................. ............................................... A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of de materiële schade: .............................................................................. ............................................... Waar bevindt zich de getroffene (Naam en adres instelling)? : .............................................................................. ............................................... Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? : ? Ja ? Nee Maatschappij : ................................................. Polisnummer: . .............................................. Is de schade daar gemeld? : ? Ja ? Nee De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen Ondergetekende verklaart persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter schade te hebben verzwegen; inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook - dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een en het recht op uitkering; afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. bij Stichting CIS, Crabethpark 23, 2801 AP Gouda. |Plaats |Datum |Handtekening | | | |verzekeringnemer/verzekerde | | | | | |...................|..................|.....................................| |...................|..................|.....................................| |.......... |......... |.................... |